本人xx（姓名），性别：xx，身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,准考证号：xxxxxxxxxxxx，专业代码：xx，专业名称：xx，因个人xxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，现申请退学。
考生签名：（此处必须是考生本人手签并按手印，此处考生部分可以是扫描件）联系电话：
年 月 日
助学点审核意见：
（此处审核需确认是考生本人在申请退学，确认材料（考生手持申请书、身份证原件正面拍照，照片能清晰辨别身份证与本人是同一人）一式两份，助学点、我校各一份）
审核人：（此处需手签） 年 月 日
（分管领导审核意见）
分管领导审核：（此处需手签） 年 月 日
助学点代码及名称:
（盖单位鲜章）
继续教育学院审核意见：
自考办： 年 月 日
分管副院长： 年 月 日
院长： 年 月 日
